Хронический парапроктит (или свищ прямой кишки)

проявляется в результате хронического воспалительного процесса с образованием свищевого хода, развивающегося в параректальной клетчатке, межсфинктерном пространстве, анальной крипте (при этом пораженная крипта становится его внутренним отверстием).

В зависимости от размещения свищевого хода относительно наружного сфинктера выделяют интра-, экстра- и транссфинктерную разновидности заболевания. Интрасфинктерный (подкожно-подслизистый, краевой) свищ характеризуется относительной простотой развития, наличием прямого свищевого хода, слабой выраженностью рубцового процесса, небольшой длительностью заболевания. Наиболее часто наружное свищевое отверстие расположено рядом с анусом, а внутреннее локализуется в крипте.

Описание

По виду свищевого хода свищи бывают:

  • полными, которые имеют два или более наружных отверстий, один из которых локализуется в анальном канале, а остальные – на коже рядом с анусом;
  • неполными, при которых свищевой ход выходит на слизистую оболочку либо на кожный покров, то есть представляет собой канал, сообщающийся с «глухим мешком»;
  • внутренними, которые отрываются исключительно в просвет кишечника.

По характеру расположения выходного отверстия по отношению к анусу выделяют свищи:

  • передние;
  • задние;
  • боковые.

ПРИЧИНЫ

Основной причиной образования свищей прямой кишки являются:

  • проктит (инфицирование стенки ректального канала);
  • парапроктит (инфицирование жировой клетчатки, окружающей прямую кишку).

Кроме того, к причинам, провоцирующим развитие заболевания, относятся:

  • болезнь Крона или гранулематозный региональный энтерит;
  • грыжевые воспалительные выпячивания стенки прямой кишки;
  • туберкулезный процесс в ходе развития которого микобактерии могут провоцировать образование гранулем с переходом в прямую кишку;
  • хламидиоз;
  • онкопроцесс прямой кишки;
  • ВИЧ, сифилис.

ДИАГНОСТИКА ИНТРАСФИНКТЕРНОГО СВИЩА

Этот вид заболевания достаточно легко диагностируется путем пальпации перианальной области, в ходе которой в подкожном и подслизистом слоях определяется свищевой ход. Введенный в наружное отверстие зонд свободно входит в просвет кишки. Чаще всего у пациентов с такой формой заболевания отмечается положительная проба с краской, сохраняется функция сфинктера. Для диагностики интрасфинктерного свища в большинстве случаев не требуется проведение фистулографии и прочих дополнительных методов.

СИМПТОМЫ

К симптомам заболевания относятся:

  • наличие свищевого отверстия на коже в районе заднего прохода;
  • появления сукровицы, гноя, что требует использования прокладки, обмываний промежности, сидячих ванн;
  • при обильных выделениях возникает зуд, раздражение кожи;
  • редкие беспокоящие боли в случае хорошего дренирования свища, усиливающиеся в процессе дефекации за счет растяжения анального канала;
  • волнообразное течение заболевания с обострением воспалительного процесса в параректальной клетчатке на фоне имеющегося свища;
  • появление новых очагов воспаления вызывает возникновение новых симптомов болезни, включая астенизацию, плохой сон, головную боль, уменьшение работоспособности, снижение потенции и пр.

СВИЩ ПРЯМОЙ КИШКИ: ЛЕЧЕНИЕ

Свищ прямой кишки обусловлен наличием и условиями распространения инфекции в прямой кишке. Основным методом лечения такого заболевания является выполнение оперативного вмешательства, в ходе которого основной задачей является удаление фистулы (свища) и воспаленной анальной крипты - постоянного источника инфицирования окружающих тканей.

Если процесс находится на стадии обострения, наличествуют гнойники, инфильтраты, производится их вскрытие, то при помощи внутренней и наружной консервативной антибактериальной терапии устраняется воспаление и уже после этого проводится иссечение свища. Оперативное вмешательство не рекомендуется откладывать, поскольку возможно развитие нового обострения, вследствие чего возможно образование рубцов на стенке анального отверстия. Операция может быть отложена в случае ремиссии (если отверстия свища закрываются). При наличии противопоказаний для иссечения свища прямой кишки оперативное вмешательство откладывают до улучшения состояния больного.

ИССЕЧЕНИЕ СВИЩА ПРЯМОЙ КИШКИ

В зависимости от характера заболевания для оперативного вмешательства могут быть выбраны следующие методы:

  • операция Габриэля (предусматривает введение специального раствора в свищ и пропускание зонда в его ход с последующим отсечением фистулы и удаление самого канала). Также производится иссечение покрывающей фистулу кожи и всех пораженных воспалением тканей;
  • рассечение в просвет ректума является технически простым методом, однако имеет некоторые недостатки. В частности, после проведения такой операции возможно слишком быстрое закрытие раны, что создает условия для рецидива. Наряду с этим после выполнения такой операции может быть нарушена целостность наружного участка анального сфинктера;
  • иссечение с дренированием наружу;
  • иссечение с ушиванием наглухо;
  • иссечение свища и затягивание лигатурой (нашло применение для удаления высоких, экстрасфинктерных свищей). Предполагает введение нити (лигатуры) при помощи зажима Бильрота, захват ее другим зажимом с последующим выведением наружу из прямой кишки;
  • пластический метод предполагает иссечение свищевого хода с дренированием гнойных затеков, обезболиванием ткани, отсечением слизисто-мышечной ткани и перемещением лоскута для закрытия отверстия фистулы.

Прогноз радикального лечения интрасфинктерного свища является благоприятным, поскольку операция приводит к стойкой ремиссии и полному излечению заболевания.

ОПЕРАЦИЯ ГАБРИЭЛЯ

Данный вид оперативного вмешательства был предложен в 1932 году Габриэлем (Gabriel), который рекомендовал, в отличие от существовавших методов, рассекать не только свищи, но и прилежащие ткани. Неоспоримым преимуществом такой операции является возможность ревизии свищевых ходов с удалением гнойных бухт, расширений и боковых ходов.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ГАБРИЭЛЯ

Такой вид вмешательства показан в следующих случаях:

  • развитие подкожно-подслизистых свищей;
  • развитие свищей, которые локализованы в подкожной части анального сфинктера или в его внутренних волокнах.

Кроме того, данный вид вмешательства используется для удаления глубокой, рецидивирующей трещины заднего прохода в случаях, если обычный кюретаж (выскабливание) не дает эффекта.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Операция Габриэля не выполняется при прохождении канала свища снаружи от волокон сфинктера либо при охвате значительной его части. Это связано с возможным развитием слабости сфинктера вследствие иссечения тканей.

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ГАБРИЭЛЯ

При прямокишечных свищах операция предполагает выполнение экономного, но полного иссечения тканей свищевого хода (в том числе внутреннего и наружного отверстия. Если в ходе операции выявляется гнойная полость, осуществляют ее санацию и дренаж).

Поскольку заживление послеоперационной раны в слизистой оболочке является более длительным процессом, чем заживление перианальной кожи, для предупреждения возникновения слепого внутреннего свища в ране оставляется марлевая лента, пропитанная противовоспалительной мазью.